Triagem laboratorios Santa Helena

Formulário Vacina

Dados do paciente

*Nome

Campo Obrigatório

*Data de nascimento

Campo Obrigatório

*CPF

Campo Obrigatório

*E-mail

Campo Obrigatório

*Telefone

Campo Obrigatório

Esse telefone é Whatsapp

*CEP

Campo Obrigatório

*Estado

Campo Obrigatório

*Cidade

*Endereço

Campo Obrigatório

Número

*Bairro

Campo Obrigatório

*Complemento

Atenção: Para tomar qualquer tipo de vacina, o paciente não poderá ter febre na data próxima à aplicação. Caso tenha tido febre, por favor nos informe no momento da confirmação.

Ao selecionar uma unidade, os tipos de exames estarão disponiveis.

Escolha a data e horário que melhor se adeque a você.

Após preencher o formulário, entraremos em contato em até 24h. Para atendimento antes de 24h, favor entrar em contato com laboratório Santa Helena, através do telefone, (79)3216-1482.

Por favor, selecione a unidade acima.

Campo Obrigatório.

Nome completo do(s) responsável(is)

Caso o paciente seja menor de 18 anos

Gênero do paciente

Feminino

Prefiro não informar

Masculino

Informe qual vacina deseja

Nome e CRM do médico solicitante

Campo Obrigatório.

Forma de Pagamento

Dinheiro

Cartão

Anexos

Documento de identificação frente

Documento de identificação verso

Plano de saúde parte frontal(ANEXAR SOMENTE SE APLICÁVEL)

Copia da requisição médica 01

Copia da requisição médica 02(Se aplicável)

Declaro que todas as informações acima respondidas são verdadeiras e autorizo o Laboratório da Clínica Santa Helena a realizar a coleta no endereço ou em uma das unidades sinalizadas ou marcadas.

Sim

Não

Em caso de dúvidas, favor preencher o campo abaixo( Daremos retorn por e-mail)

Como teve acesso a este formulário?

Pesquisa na internet

Fui instruído através de atendimento telefônico

Redes sociais( Instagram, facebook, outras)

Indicação de pessoas próximas( família, amigo)

Declaro que li os termos e avisos desta página.

Você deve concordar antes de enviar.

Formulário Vacina

Dados do paciente

Atenção: Para tomar qualquer tipo de vacina, o paciente não poderá ter febre na data próxima à aplicação. Caso tenha tido febre, por favor nos informe no momento da confirmação.

Ao selecionar uma unidade, os tipos de exames estarão disponiveis.

Escolha a data e horário que melhor se adeque a você.

Após preencher o formulário, entraremos em contato em até 24h. Para atendimento antes de 24h, favor entrar em contato com laboratório Santa Helena, através do telefone, (79)3216-1482.

Gostaria de ser atendido através do drive thru na unidade e horario selecionados?

Informações do carro que irá para o drive-thru.

Informações do carro que irá para o drive-thru.

Total da taxa domicilar a partir do endereço informado:

Nome completo do(s) responsável(is)

Gênero do paciente

Informe qual vacina deseja

Total a pagar pelas vacinas selecionadas:

Valor a pagar taxa domiciliar:

Nome e CRM do médico solicitante

Forma de Pagamento

Informar Dados para a NFE (Nota Fiscal eletrônica)

Anexos

Declaro que todas as informações acima respondidas são verdadeiras e autorizo o Laboratório da Clínica Santa Helena a realizar a coleta no endereço ou em uma das unidades sinalizadas ou marcadas.

Como teve acesso a este formulário?